Авторы статьи:

• врач акушер-гинеколог (заведующий) акушерского обсервационного отделения УЗ «1-я городская клиническая больница» Терешко Е.В., врач высшей категории;
• врач акушер-гинеколог акушерского обсервационного отделения УЗ «1-я городская клиническая больница» Веремеева О.П., врач первой категории;
• врач-интерн УЗ «1-я городская клиническая больница» Потоцкая А.А. 

Роды с рубцом на матке, или естественные роды после оперативных вмешательств (в т.ч. после предшествовавшего кесарева сечения) приобретают все большую значимость среди акушеров-гинекологов, и все большую востребованность среди женщин.

На сегодняшний день, в акушерстве успешно опровергнуто ранее столь распространенное твёрдое правило «кесарево сечение однажды — кесарево сечение всегда».

В настоящее время как всем мире, так и в нашей стране, накоплен значительный опыт ведения родов с рубцом на матке через естественные родовые пути.

У женщин со спонтанной родовой деятельностью в доношенном сроке благоприятный исход вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения составляет до 75%.

Однако, при родоразрешении женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути необходимо оценивать как преимущества самостоятельного рождения ребенка для матери и плода, так и факторов риска. Кесарево сечение, как любая полостная операция, имеет определённый риск развития как интра-, так и послеоперационных осложнений и более длительный период восстановления.

Преимуществами естественных родов с рубцом на матке являются:

• возможность избежать повторного оперативного вмешательства,
• более низкий риск послеродовых инфекционных, тромбоэмболических осложнений,
• более низкая кровопотеря и меньшие риски кровотечения и переливаний препаратов крови,
• более низкий риск нарушений плацентации при последующих беременностях.

Кроме того, для женщины такие роды — это возможность испытать материнское счастье от процесса естественных родов, иметь более короткий период восстановления.

План родоразрешения, а именно возможность естественных родов с рубцом на матке, максимально подробно обсуждается врачом акушером-гинекологом индивидуально с каждой женщиной (с учётом оценки её акушерско-гинекологического анамнеза, сопутствующих заболеваний женщины, наличия определённых условий при отсутствии абсолютных медицинских противопоказаний к физиологическим родам), после чего принимается оптимальн

Планирование родоразрешения через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:

• наличие одного рубца на матке в нижнем сегменте или одного рубца в теле матки после удаления миоматозного узла без вскрытия полости матки

После операции кесарева сечения рубец формируется в области разреза на передней стенке матки, в последующем - операционного шва, через 6-8 недель.

Другими причинами образования рубца на матке может быть консервативная миомэктомия, перфорация матки (аборты, гистероскопия), внематочные беременности в анамнезе, в интерстициальном отделе маточной трубы, в месте сообщения рудиментарного рога матки, в шейке матки после удаления шеечной беременности, реконструктивно-пластические операции (метропластика, удаление перегородки, рудиментарного рога и т.д.)

• предыдущая операция на матке выполнялась не менее 2 лет назад

 Считается, что наиболее благоприятным для наступления следующей беременности после предыдущей операции является интервал от 2 до 4 лет, поскольку именно за этот промежуток времени восстанавливается мышечная ткань в области рубца на матке.

• послеоперационный период протекал без осложнений

Кроме фактора времени, морфологическая и функциональная состоятель­ность рубца будут зависеть и характера заживления. Инфицирование тканей матки препятствует процессу заживления и способствует формированию неполноценно­го рубца.

• удовлетворительное состояние матери и плода, отсутствие других акушерских показаний к операции,
• отсутствие признаков несостоятельности рубца на матке,

На формирование полноценного рубца на матке влияют техника выполнения и продолжительность операции, качество шовного материала, величина кровопотери, наличие послеоперационных осложнений, в т.ч. инфицирование тканей, время от предыдущей операции.

Чтобы иметь возможность родить самостоятельно обязательным условием является наличие состоятельного (полноценного) рубца.

При наличии признаков несостоятельности рубца – прогноз для естественных родов неблагоприятный: в период беременности рубец будет истончаться, из-за чего возрастет риск разрыва матки. В такой ситуации показано родоразрешение путём плановой операции кесарево сечения.

Критерии несостоятельности (неполноценности) рубца на матке:

- клинические признаки (болезненность в области послеоперационного рубца, как при пальпации передней брюшной стенки, так и при вагинальном осмотре)

- ультразвуковые признаки (истончение области предполагаемого рубца менее 3 мм; неоднородность структуры тканей нижнего сегмента в виде гиперэхогенных включений; кратерообразное истончение рубца и резкое истончение нижнего сегмента матки в области предполагаемого рубца, плацентация непосредственно в области рубца).

Во время беременности оптимальным сроком для получения информации о состоянии рубца при ультразвуковом исследовании является 28–37 недель гестации. УЗИ позволяет оценить форму, толщину нижнего маточного сегмента, эхоструктуру миометрия в этом отделе матки, определение локализации плаценты.

• информировании женщины

Повышает вероятность успешных естественных родов после кесарева сечения наличие естественных родов у мамы в анамнезе.

У женщин со спонтанной родовой деятельностью в доношенном сроке благоприятный исход вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения при наличии в анамнезе вагинальных родов– до 90%.

Когда необходимо кесарево сечение?

• При клинических симптомах неполноценности (несостоятельности) рубца,
• При наличии двух и более рубцов (например, 2 и более кесаревых сечения в анамнезе)
• При наличии одного рубца после кесарева сечения в сочетании с другими состояниями, отягощенным акушерским анамнезом, миомэктомией (за исключением субмукозного расположения миоматозного узла и субсерозного на тонком основании), операций по поводу пороков развития матки в анамнезе
• При разрыве матки в анамнезе
• При наличии рубца в теле матки (корпоральное кесарево сечение, или «якорный» разрез на матке в анамнезе)
• При расположении плаценты в области рубца на матке;
• При наличии акушерских противопоказаний для родов через естественные родовые пути.
• При отказе пациентки от родов через естественные родовые пути.

Дородовая госпитализация для составления плана родоразрешения показана в 38-39 недель.

При отсутствии условий для родов через естественные родовые пути и (или) наличии противопоказаний к ним, родоразрешение женщин с рубцом на матке путём операции кесарева сечения осуществляется в плановом порядке с 38 недель.

Ведение родов с рубцом на матке

Роды через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке проводят в квалифицированном родовспомогательном учреждении. Роды у таких женщин ведут как физиологические, наблюдая за состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности, состоянием нижнего сегмента матки.

Однако, в случае развития аномалий родовой деятельности (например, слабости родовых сил), родостимуляция проводится не будет (чтобы избежать риска разрыва матки по рубцу). Таким образом, выявление отклонений от нормального течения родов на любом этапе, а также возникновение акушерских осложнений являются основанием для пересмотра плана ведения родов в пользу операции кесарева сечения.

Отсутствие акушерской агрессии — обязательно условия в тактике ведения таких родов.

Кесарево сечение в анамнезе также не является противопоказанием для использования медикаментозного обезболивания. Эпидуральная анестезия в ряде случаев позволяет добиться благоприятного психоэмоционального состояния роженицы, лучшим образом настроить женщину на естественные роды.

В случае благоприятного исхода родов через естественные родовые пути в раннем послеродовом периоде необходимо произвести ручное обследование полости матки с целью исключения повреждений ее стенок и оценки состояния рубца.

Повторное кесарево: как это будет?

Оптимальным сроком для планового родоразрешения путем операции кесарева сечения является 39 недель беременности.

Если женщина еще раз будет рожать с помощью планового кесарева сечения, то, как и при первой операции, ей заранее назначат дату родов, возможно, порекомендуют госпитализироваться в роддом накануне, для того чтобы подготовиться к операции. Как правило, техника проведения повторной операции не будет отличаться от первой, хотя иногда сама операция может быть сложнее и будет проводиться дольше (например, из-за того, что после кесарева сечения (как и после любой полостной операции) часто обнаруживается спаечный процесс).

Мы приветствуем осознанное решение и желание женщины родить самостоятельно при наличии рубца на матке и готовы оказать будущим мамам квалифицированную медицинскую помощь. Наши врачи сделают всё возможное, чтобы появление на свет долгожданного малыша было физиологичным.

Здоровые мама и ребёнок — главная ценность для врачей акушеров-гинекологов.

Успешных родов и счастливого материнства!